Demande d’admission

Formulaire ETODA – Admission groupée de personnes ne vivant pas sous le même toit

Données du demandeur

Date de la demande d'admission*: Téléphone de contact de la personne qui demande l'admission*:

Personne qui demande l'admission*: Adresse e-mail de la personne qui demande l'admission*:

Hôpital ou centre de référence*:

Ajouter des informations supplémentaires.

Autres numéros de téléphone utiles (Spécialistes):

Données du patient atteint de TB Y a-t-il des cas de TB? [Oui/Non]

Nom et prénom*: Pays de naissance*: Province*

Téléphone*: Sexe*: Adresse*

Âge*: Commune*

Données médicales

Forme de TB*: Schéma recommandé*: Résistances*:

Date de début des symptômes*: Bacilloscopie initiale*

Date de début du traitement*: Nécessite un isolement*

Quelle résistance:

Jours d'isolement recommandés:

Données infirmières

Allergie ou intolérance alimentaire*:

Oxygénothérapie*

Commentaires Informations supplémentaires. Données du patient atteint de TB

CIP: Pays d'origine (Pays d'où le patient est récemment arrivé):

Autres numéros de téléphone:

Date d'arrivée pour vivre en Espagne:

Données médicales Facteurs de risque VIHDiabèteAlcoolismeAbus de droguesTabagismeTraitement immunosuppresseurAutres Allergie et/ou intolérance à un médicament

Préciser les autres:

Données infirmières Barthel Données sociales

Barrière linguistique Domicile:

Situation familiale:

Situation professionnelle:

Documentation Rapport médical* DNI CIP Rapport social Rapport infirmier

Données du patient atteint d'ITL Y a-t-il des cas d'ITL? [Oui/Non]

Nom et prénom*: Téléphone*: Adresse*

Sexe*: Commune* Province*

Âge*: Pays de naissance*:

Données médicales

Cas index (Nom)*: PPD* (choisir une) Schéma recommandé*

Lien de parenté avec le cas index*: Diamètre (mm) de l'induration*: Date de début du traitement (commencé ou recommandé)*:

Type de contact (choisir un)*: IGRA* Durée de traitement recommandée*

Informations supplémentaires. Données du patient atteint d'ITL