Realiza un ingreso

Formulario ETODA – Ingreso grupal No Conviviente

Datos del solicitante

Fecha de solicitud de ingreso*: Teléfono de contacto de la persona que solicita el ingreso*:

Persona que solicita el ingreso*: Correo electrónico de la persona que solicita el ingreso*:

Hospital o centro de referencia*:

Añadir información adicional.

Otros teléfonos de interés (Especialistas):

Datos del paciente con TBC ¿Hay casos de TBC? [Sí/No]

Nombre y apellidos*: País de nacimiento*: Provincia*

Teléfono*: Sexo*: Dirección*

Edad*: Municipio*

Datos médicos

Forma de TBC*: Pauta recomendada*: Resistencias*:

Fecha de inicio de los síntomas*: Baciloscopia inicial*

Fecha de inicio del tratamiento*: Requiere aislamiento*

Qué resistencia:

Días de aislamiento recomendados:

Datos de enfermería

Alergia o intolerancia alimentaria*:

Oxigenoterapia*

Comentarios Información adicional. Datos del paciente con TBC

CIP: País de origen (País del que ha venido recientemente):

Otros teléfonos:

Fecha de llegada a vivir a España:

Datos médicos Factores de riesgo VIHDiabetesAlcoholismoAbuso de drogasTabaquismoTratamiento inmunosupresorOtros Alergia y/o intolerancia a algún medicamento

Especificar otros:

Datos de enfermería Barthel Datos sociales

Barrera idiomática Domicilio:

Situación familiar:

Situación laboral:

Documentación Informe médico* DNI CIP Informe social Informe de enfermería

Datos del paciente con ITL ¿Hay casos de ITL? [Sí/No]

Nombre y apellidos*: Teléfono*: Dirección*

Sexo*: Municipio* Provincia*

Edad*: País de nacimiento*:

Datos médicos

Caso índice (Nombre)*: PPD* (elige una) Pauta recomendada*

Parentesco con el caso índice*: Diámetro (mm) de induración*: Fecha de inicio del tratamiento (iniciado o recomendado)*:

Tipo de contacto (elegir uno)*: IGRA* Tiempo de tratamiento recomendado*

Información adicional. Datos del paciente con ITL