Realitza un ingrés

Formulari ETODA – Ingrés grupal No Convivent

Dades sol·licitant

Data sol·licitud d’ingrés*: Telèfon de contacte de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Persona que sol·licita l’ingrés*: Correu electrònic de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Hospital o centre de referència*:

Afegir informació adicional.

Altres telèfons d’interès (Especialistes):

Dades pacient amb TB Hi ha casos de TB? [Si/No]

Nom i cognoms*: País de naixement*: Província*

Telèfon*: Sexe*: Adreça*

Edat*: Municipi*

Dades Mèdiques

Forma de TB*: Pauta recomanada*: Resistències*:

Data d’inici dels símptomes*: Bacil·loscòpia inicial*

Data d’inici del tractament*: Requereix aïllament*

Quina resitència:

Dies recomenats d'aïllanent:

Dades Infermeria

Al·lèrgia o intolerància alimentària*:

Oxigeno teràpia*

Comentaris Informació adicional. Dades pacient amb TB

CIP: País d’origen (País del que ha vingut recentment):

Altres telèfons:

Data d’arribada a viure a Espanya:

Dades Mèdiques Factors de risc VIHDiabetisAlcoholismeAbús de droguesTabaquismeTractament immunosupressorAltres Al·lèrgia i/o intolerància a algun medicament

Especificar altres:

Dades Infermeria Barthel Dades Socials

Barrera idiomàtica Domicili:

Situació familiar:

Situació laboral:

Documentació Informe mèdic* DNI CIP Informe social Informe infermeria

Dades pacient amb ITL Hi ha casos de ITL? [Si/No]

Nom i cognoms*: Telèfon*: Adreça*

Sexe*: Municipi* Província*

Edat*: País de naixement*:

Dades Mèdiques

Cas índex (Nom)*: PPD* (tria una) Pauta recomanada*

Parentiu amb cas índex*: Diàmetre (mm) d'induració*: Data d'inici de tractament (iniciada o recomanada)*:

Tipus de contacte (triar una)*: IGRA* Temps de tractament recomanat*

Informació adicional. Dades pacient amb ITL