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Formulaires ETODA – Cas de tuberculose

Données du demandeur

Date de la demande d'admission*: Téléphone de contact de la personne qui demande l'admission*:

Personne qui demande l'admission*: Adresse e-mail de la personne qui demande l'admission*:

Hôpital ou centre de référence*:

Données du patient

Nom et prénom*: Téléphone*: Province*:

Sexe*: Adresse au moment de l'admission*: Pays de naissance*:

Âge*: Commune*:

Données médicales

Forme de TB*: Schéma recommandé*:

Date de début du traitement*: Résistances*:

Nécessite un isolement*

Jours d'isolement recommandés:

Quelle résistance:

Facteurs de risque* VIHDiabèteAlcoolismeAbus de droguesTabagismeTraitement immunosuppresseurAutres

Préciser les autres:

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Données du demandeur Autres numéros de téléphone utiles (Spécialistes): Données du patient

CIP: Date d'arrivée pour vivre en Espagne:

Autres numéros de téléphone:

Pays d'origine (Pays d'où le patient est récemment arrivé):

Données médicales

Date de début des symptômes:

Allergie et/ou intolérance à un médicament

Données sociales

Barrière linguistique Domicile:

Situation familiale:

Situation professionnelle:

Documentation Rapport médical* DNI CIP Rapport social Rapport infirmier