Demande d’admission

Formulaire de demande d’admission à la clinique

Données du demandeur

Date de la demande d'admission*: Téléphone de contact de la personne qui demande l'admission*:

Hôpital ou centre de référence*: Adresse e-mail de la personne qui demande l'admission*:

Personne qui demande l'admission*:

Données du médecin Les données ne sont pas les mêmes que celles du demandeur.

Nom et prénom du médecin responsable*:

Adresse e-mail du médecin responsable*:

Téléphone du médecin responsable*:

Données du patient

Nom et prénom*: Téléphone*: Province*:

Sexe*: Adresse au moment de l'admission*: Pays de naissance*:

Âge*: Commune*:

Données médicales

Forme de TB*: Schéma recommandé*:

Bacilloscopie initiale* Résistances*:

Quelle résistance:

Date de début du traitement*: Nécessite un isolement*

Données infirmières

Problèmes de mobilité*

Allergie ou intolérance alimentaire*:

Oxygénothérapie*

Commentaires Ajouter des informations supplémentaires.

Données du demandeur Autres numéros de téléphone utiles (Spécialistes): Données du patient

Pays d'origine (Pays d'où le patient est récemment arrivé): Date d'arrivée pour vivre en Espagne:

CIP:

Autres numéros de téléphone:

Données médicales

Date de début des symptômes:

Allergie et/ou intolérance à un médicament

Facteurs de risque*VIHDiabèteAlcoolismeAbus de droguesTabagismeTraitement immunosuppresseurAutres

Préciser les autres:

Données infirmières Barthel Données sociales

Barrière linguistique Domicile:

Situation familiale:

Situation professionnelle:

Documentation Rapport médical* DNI CIP Rapport social Rapport infirmier