Realitza un ingrés

Formulari ETODA – Ingrés grupal Convivent

Dades sol·licitant

Data sol·licitud d’ingrés*: Telèfon de contacte de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Persona que sol·licita l’ingrés*: Correu electrònic de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Hospital o centre de referència*:

Informació grupal

Direcció del lloc de convivencia*:

Municipi*:

Província*:

Afegir informació adicional.

Dades sol·licitant Altres telèfons d’interès (Especialistes): Informació grupal Barrera idiomàtica:

Dades pacient amb TB Hi ha casos de TB? [Si/No]

Pacient amb TB

Nom i cognoms*: Direcció en el moment de l’ingrés*:

Sexe*: País de naixement*:

Edat*:

Dades Mèdiques

Forma de TB*: Bacil·loscòpia inicial*

Data d’inici del tractament*: Requereix aïllament*

Pauta recomanada*: Resistències*:

Dies d’aïllament recomanats:

Quina resitència:

Dades Infermeria

Al·lèrgia o intolerància alimentària*:

Oxigeno teràpia*

Comentaris Informació adicional. Pacient amb TB

Telèfon: Data d’arribada a viure a Espanya:

CIP: País d’origen (País del que ha vingut recentment):

Altres telèfons:

Dades Mèdiques

Data d’inici dels símptomes:

Al·lèrgia i/o intolerància a algun medicament

Factors de risc VIHDiabetisAlcoholismeAbús de droguesTabaquismeTractament immunosupressorAltres

Especificar altres:

Dades Infermeria Barthel Dades Socials

Barrera idiomàtica Domicili:

Situació familiar:

Situació laboral:

Documentació Informe mèdic* DNI CIP Informe social Informe infermeria

Hi ha casos de ITL? [Si/No]

Dades pacient amb ITL

Nom i cognoms*: Telèfon*:

Sexe*: CIP:

Edat*: País de naixement*:

Dades Mèdiques

Cas índex (Nom)*: PPD* (tria una) Pauta recomanada*

Parentiu amb cas índex*: Diàmetre (mm) d'induració*: Data d'inici de tractament (iniciada o recomanada)*:

Tipus de contacte (triar una)*: IGRA* Temps de tractament recomanat*

Comentaris Informació adicional Dades pacient amb ITL Altres telèfons: Data d’arribada a viure a Espanya: País d’origen (País del que ha vingut recentment): Dades Socials

Barrera idiomàtica Domicili:

Situació familiar:

Situació laboral:

Documentació Informe mèdic DNI CIP Informe social Informe infermeria

Galeta	Durada	Descripció
cookielawinfo-checkbox-analitica	1 year	CookieYes set this cookie to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-anuncio	1 year	CookieYes sets this cookie to store the user consent for the cookies in the category "Advertisement".
cookielawinfo-checkbox-funcional	1 year	CookieYes set this cookie to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-rendimiento	1 year	Set by the GDPR Cookie Consent plugin to record the user consent for the cookies in the "Performance" category .
CookieLawInfoConsent	1 year	CookieYes sets this cookie to record the default button state of the corresponding category and the status of CCPA. It works only in coordination with the primary cookie.
elementor	never	The website's WordPress theme uses this cookie. It allows the website owner to implement or change the website's content in real-time.

Galeta	Durada	Descripció
cookielawinfo-checkbox-necesarias	1 year	Description is currently not available.
cookielawinfo-checkbox-otros	1 year	Description is currently not available.

Galeta	Durada	Descripció
_icl_visitor_lang_js	1 day	WPML sets this cookie to store the redirected language.
wp-wpml_current_language	1 day	WordPress multilingual plugin sets this cookie to store the current language/language settings.
wpml_browser_redirect_test	session	This cookie is set by WPML WordPress plugin and is used to test if cookies are enabled on the browser.