Realiza un ingreso

Formulario de ingreso en la clínica

Datos del solicitante

Fecha de solicitud de ingreso*: Teléfono de contacto de la persona que solicita el ingreso*:

Hospital o centro de referencia*: Correo electrónico de la persona que solicita el ingreso*:

Persona que solicita el ingreso*:

Datos del médico Los datos no son los mismos que los del solicitante.

Nombre y apellidos del médico responsable*:

Correo electrónico del médico responsable*:

Teléfono del médico responsable*:

Datos del paciente

Nombre y apellidos*: Teléfono*: Provincia*:

Sexo*: Dirección en el momento del ingreso*: País de nacimiento*:

Edad*: Municipio*:

Datos médicos

Forma de TBC*: Pauta recomendada*:

Baciloscopia inicial* Resistencias*:

Qué resistencia:

Fecha de inicio del tratamiento*: Requiere aislamiento*

Datos de enfermería

Problemas de movilidad*

Alergia o intolerancia alimentaria*:

Oxigenoterapia*

Comentarios Añadir información adicional.

Datos del solicitante Otros teléfonos de interés (Especialistas): Datos del paciente

País de origen (País del que ha venido recientemente): Fecha de llegada a vivir a España:

CIP:

Otros teléfonos:

Datos médicos

Fecha de inicio de los síntomas:

Alergia y/o intolerancia a algún medicamento

Factores de riesgo*VIHDiabetesAlcoholismoAbuso de drogasTabaquismoTratamiento inmunosupresorOtros

Especificar otros:

Datos de enfermería Barthel Datos sociales

Barrera idiomática Domicilio:

Situación familiar:

Situación laboral:

Documentación Informe médico* DNI CIP Informe social Informe de enfermería