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Fecha
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Persona que propone el ingreso
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Hospital o centro de referencia
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Teléfono de contacto
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Correo electrónico
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Otros teléfonos de interés (especialistas)
Médico responsable:
Teléfono:
Correo electrónico
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:
Trabajadora social responsable:
Teléfono:
Correo electrónico:
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y apellidos
*
:
CIP
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:
Edad
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Sexo
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Teléfono
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:
Otros teléfonos
Dirección en el momento del ingreso
*
:
Municipio
*
:
Provincia
*
:
País de origen
*
:
Fecha de llegada a España:
DATOS MÉDICOS
Forma de TB:
Factores de riesgo:
VIH
Diabetes
Alcoholismo
Enfermedad Salud Mental
Abuso de drogas
Tabaquismo
Tratamiento Inmunosupresor
Otros
Fecha inicio síntomas
*
:
Fecha inicio tratamiento
*
:
Pauta recomendada
*
:
Baciloscopia inicial:
Positiva
Negativa
Requiere aislamiento
*
:
Sí
No
Resistencias
*
:
Sí
No
Cual:
Alergia y/o intolerancia a algún medicamento:
DATOS DE ENFERMERÍA
Estado mental
*
:
Estado piel
*
:
Movilidad
*
:
Alergia y/o intolerancias alimentarias
*
:
Comentarios
Oxigenoterapia
*
:
Si
No
Eliminación
*
:
Tipo de dieta
*
:
DATOS SOCIALES
Barrera idiomática
*
:
Dicotomico
*
:
Situación familiar
*
:
Situación laboral
*
:
Vivienda
*
:
Sí
Sin domicilio fijo
Sin techo
Recursos de carácter social
*
:
Asuntos pendientes con la justicia
*
:
Sí
No
Diagnóstico social
*
:
Informe médico
*
:
Fotocopia DNI
*
:
Incluir fotocopia CIP
No incluir fotocopia CIP
Fotocopia CIP
*
:
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