Ingresos Serveis Clínics (Dades generals)

• 

Data*

Persona que proposa l'ingres*

Hospital o centre de referencia*

Dades generals Cas TB Dades enfermería Dades socials Documentació

Telèfon de contacte de la persona que demana l'ingrés*

Correu electrònic*

Altres telèfons d'interes (especialistes)

 

Metge responsable:

Correu electrònic metge responsable:

Telèfon:

 

Treballadora social responsable:

Telèfon:

Correu electrònic:

DADES DEL PACIENT

Nom i cognoms*:

CIP*:

Edat*:

Sexe*:

Telèfon*:

Altres telèfons

Direcciò en el moment de l'ingres*:

Municipi*:

Provincia*:

País d'origen*:

Data d'arribada a Espanya: